Plano de saúde é obrigado a custear medicamento incluso em tratamento indicado por médicos conveniados

O plano de saúde privado tem o dever de fornecer medicamento prescrito por médico cooperado para o usuário, principalmente se o tratamento estiver coberto pelo contrato e o remédio já estiver registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Este foi o entendimento da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que, por unanimidade, negou provimento à Apelação nº 74502/2011, impetrada pela cooperativa de trabalho médico U. Cuiabá contra decisão de Primeira Instância que obrigou a cooperativa a custear tratamento de uma paciente/cooperada no tratamento de câncer de mama.

Consta dos autos que a sentença recorrida julgou procedente os pedidos formulados pela cliente da U. Cuiabá, reconhecendo o dever da cooperativa de fornecer o medicamento necessário ao tratamento oncológico e declarou rescindido um empréstimo entabulado entre a U. Cuiabá e a cliente para custeio do medicamento, além de determinar a devolução à paciente do valor de R$10.280,30, gastos com a aquisição da primeira dose do remédio. Irresignada, a cooperativa interpôs apelação, sustentando, em sede preliminar, a ocorrência de cerceamento de defesa, posto que não lhe teria sido oportunizada a produção de prova pericial e testemunhal, de modo a ser provado aspectos inerentes ao medicamento, sua eficácia, impossibilidade de substituição, entre outros motivos.

O relator do recurso, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, lembrou que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Passando a julgar o mérito da ação, o relator destacou que a recorrente afirmava que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos privados de assistência à saúde, veda o fornecimento de medicamento importado não nacionalizado, como o fármaco pretendido, podendo inclusive incorrer em infração administrativa caso o forneça. A U. disse ainda que o medicamento não seria insubstituível no tratamento, tampouco haveria prova cabal no sentido de que tal remédio conduziria o tratamento com melhores respostas, de forma segura e eficaz, assim como que o tratamento não seria de urgência ou emergência

Entretanto, para o desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, a matéria deve seguir a orientação dada pelo artigo 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, citou. “Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”, considerou.

Para o relator, não resta dúvida de que o plano de saúde privado cobre o tratamento. O magistrado ressaltou trecho do contrato, que versa que entre os serviços complementares de diagnóstico e tratamento está a quimioterapia. “Assim, se a cobertura contratada abrange o procedimento de quimioterapia, reputam-se incluídos todos os meios idôneos ao fim colimado”, asseverou. O desembargador ressalta ainda que duas médicas que assistem a paciente indicam a utilização do medicamento para maior sucesso no tratamento, “não podendo a operadora do plano de saúde pretender substituir os especialistas em oncologia na escolha da terapêutica mais adequada para o caso concreto”, criticou. “Como se não bastasse, o medicamento já se encontra registrado na ANVISA, conforme Resolução 3.380, de 26.10.2007, o que faz ruir a tese da apelante de que o medicamento não estaria coberto pelo plano de saúde ou de que estaria cometendo infração administrativa ao fornecê-lo”, completou.

Já sobre a alegação da recorrente de que o contrato de plano de saúde seria diverso do contrato de adiantamento individual, na qual a apelada, na condição de médica cooperada, efetuou o empréstimo, o relator afirmou que “verifica-se que o contrato de empréstimo foi realizado com a finalidade específica de aquisição do medicamento TYKERB 250, tendo a apelante o dever de fornecer a droga, não se justificando os efeitos do negócio jurídico entabulado”.

O voto do relator foi acompanhado pelos demais integrantes da câmara julgadora, desembargadores Dirceu dos Santos (revisor) e Marcos Machado (vogal convocado).

Fonte: Tribunal de Justiça do Mato Grosso

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